Por Flávio Caetano de Paula Maimone
Paciente com obesidade mórbida deve ter seu tratamento médico custeado pelo plano de saúde. Tanto a cobertura de tratamento em clínica especializada, quanto eventual cirurgia bariátrica devem ser custeados pelo plano de saúde. O caminho escolhido pelo paciente a partir das embasadas indicações médicas deve ser o coberto pelo plano.
O Superior Tribunal de Justiça já decidiu pela cobertura de tratamento clínico nesses casos, destacando que: “Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor”.
Da mesma forma, a recusa de cobertura da cirurgia bariátrica também é abusiva, como se nota na decisão do mesmo STJ que reconhece, inclusive, dano moral nesse caso: “A orientação desta Corte Superior é de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação, tanto física quanto psicológica do beneficiário, não se tratando apenas de mero aborrecimento” (AgInt no REsp n. 1.755.846/SP).
Isso quer dizer que os planos de saúde devem custear o tratamento de pacientes com obesidade mórbida. Para tanto, os pacientes que se encontram em referida condição de saúde precisam da prescrição médica e, uma vez constatada a indicação para tratamento específico, o plano deve custear o tratamento. Em caso de recusa, os consumidores podem questioná-la no próprio plano e, mantida a recusa, ajuizar ação para exigir a cobertura.
Conforme o caso e a orientação jurídica, a ação pode ser tanto de ressarcimento para quem já efetuou o pagamento, quanto de obrigação de fazer para que que haja a cobertura devida.
Flávio Caetano de Paula Maimone
Advogado especialista em Direito do Consumidor, sócio do Escritório de advocacia e consultoria Caetano de Paula & Spigai | Doutorando e Mestre em Direito Negocial com ênfase em Responsabilidade Civil na Universidade Estadual de Londrina (UEL). Diretor do Instituto Brasileiro de Política e Direito do Consumidor (BRASILCON). Associado Titular do IBERC (Instituto Brasileiro de Estudos de Responsabilidade Civil). Professor convidado de Pós Graduação em Direito Empresarial da UEL. Autor do livro “Responsabilidade civil na LGPD: efetividade na proteção de dados pessoais”. Colunista do Jornal O Londrinense. Instagram: @flaviohcpaula
