Por Flávio Caetano de Paula Maimone
Muitos consumidores são surpreendidos com a negativa da operadora de saúde ao solicitarem medicamentos para uso em casa. A justificativa padrão é quase sempre a mesma: “o contrato só cobre medicação ministrada durante internação hospitalar”.
Mas será que essa regra é absoluta? Decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ) trazem clareza sobre o tema e estabelecem exceções vitais que todo paciente precisa conhecer.
A regra geral: dentro vs. fora do hospital
De acordo com a Lei n. 9.656/1998, a cobertura obrigatória de medicamentos, em regra, limita-se ao período de internação. Ou seja, ao receber alta, os custos com a farmácia passariam a ser do paciente. No entanto, o Judiciário compreende a presença de exceções.
As 3 exceções de medicamentos que o plano é obrigado a pagar
O STJ consolidou que o plano de saúde deve, sim, custear medicação domiciliar nas seguintes hipóteses:
Tratamento de Câncer (Antineoplásicos Orais): Medicamentos para quimioterapia oral devem ser fornecidos obrigatoriamente. A lógica é simples: se o tratamento é o mesmo que seria feito no hospital, o local da ingestão do remédio não pode ser desculpa para a negativa.
Home Care (Internação Domiciliar): Se o paciente está recebendo assistência médica em casa como substituição à internação hospitalar, os medicamentos necessários devem ser custeados pela operadora.
Medicamentos no Rol da ANS: Alguns remédios já constam na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS especificamente para uso domiciliar. Nestes casos, não há margem para recusa.
O caso especial do Canabidiol
Um ponto de grande destaque atual envolve medicamentos à base de Canabidiol. O STJ possui o entendimento (Tema 990) de que planos não são obrigados a fornecer remédios sem registro na ANVISA.
Todavia, abriu-se uma distinção importante: se a ANVISA já autorizou a importação excepcional do Canabidiol para aquele paciente específico, entende-se que a segurança e eficácia já foram validadas pelo órgão. Nesses casos, a operadora pode ser compelida a custear o tratamento, superando a barreira da falta de registro comum.
O que fazer diante de uma negativa?
Se você ou um familiar recebeu uma negativa de medicamento, o primeiro passo é exigir que a operadora forneça a razão por escrito e de forma clara.
Lembre-se: a saúde não espera. Se o medicamento se enquadra nas exceções mencionadas ou se há uma prescrição médica fundamentada demonstrando que o uso domiciliar é a única via para o sucesso do tratamento, a justiça brasileira tem se mostrado um caminho eficaz para garantir o direito à vida e à saúde.
Flávio Henrique Caetano de Paula Maimone
Advogado especialista em Direito do Consumidor, sócio do Escritório de advocacia e consultoria Caetano de Paula & Spigai | Sócio fundador da @varbusinessbeyond consultoria e mentoria em LGPD. Doutorando e Mestre em Direito Negocial com ênfase em Responsabilidade Civil na Universidade Estadual de Londrina (UEL). Diretor do Instituto Brasileiro de Política e Direito do Consumidor (BRASILCON). Associado Titular do IBERC (Instituto Brasileiro de Estudos de Responsabilidade Civil). Professor convidado de Pós Graduação em Direito Empresarial da UEL. Autor do livro “Responsabilidade civil na LGPD: efetividade na proteção de dados pessoais”. Colunista do Jornal O LONDRINE̅NSE.
Instagram: @flaviohcpaula
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