Por Flávio Caetano de Paula Maimone
Imagine a cena: após exames, consultas e um diagnóstico delicado, seu médico prescreve um tratamento específico. Pode ser um medicamento de uso contínuo, uma cirurgia com prótese de última geração ou uma terapia especializada. No entanto, ao encaminhar a solicitação ao plano de saúde, vem o balde de água fria: pedido negado.
A justificativa da operadora costuma vir recheada de termos técnicos ou burocráticos: “o procedimento não constaria no rol básico”, “o medicamento é off-label (fora da bula)”, “existe um material similar mais barato” ou até “o auditor do plano entendeu que não há necessidade desse tratamento agora”.
Diante desse impasse, fica a pergunta crucial para todo consumidor: quem tem a palavra final sobre a sua saúde? O médico que o atende ou o auditor da operadora?
O que diz a lei e a Justiça
Para o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e para a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a resposta é clara e indiscutível: o plano de saúde pode delimitar quais doenças têm cobertura contratual, mas jamais pode ditar como essas doenças serão tratadas.
A escolha da melhor terapêutica, da marca da prótese, do tipo de cirurgia ou do medicamento adequado cabe exclusivamente ao médico que atende o paciente. Essa diretriz baseia-se em princípios fundamentais do direito do consumidor:
- A boa-fé e a confiança: O consumidor contrata a assistência à saúde para ter proteção no momento da fragilidade. Substituir a conduta do médico por uma decisão administrativa do plano quebra a legítima expectativa do contrato.
- Abusividade de cláusulas que restringem direitos: Qualquer cláusula ou conduta que imponha obstáculo ao tratamento prescrito, colocando em risco a vida ou a recuperação do paciente, é considerada nula pelo artigo 51 do CDC.
Quando o plano nega: as estratégias mais comuns
As negativas costumam ocorrer em três frentes principais:
- Substituição de Próteses e Materiais (OPME): O médico indica um material específico por razões de durabilidade ou adequação anatômica, e o plano exige a troca por outro de menor custo.
- Medicamentos de Uso Indireto ou Off-Label: O remédio possui registro na Anvisa, mas a operadora nega alegando que a bula não prevê expressamente aquela doença específica, ignorando estudos científicos recentes apresentados pelo médico.
- Limitação de Sessões de Terapia: O plano tenta impor teto para sessões de fisioterapia, fonoaudiologia ou psicologia, quando o tratamento exige acompanhamento contínuo.
O que fazer diante da negativa?
Se você ou algum familiar enfrentar essa situação, o caminho para resguardar seus direitos exige organização rápida:
- Peça a negativa por escrito: O plano de saúde é obrigado por lei a fornecer a justificativa da recusa formalmente e por escrito, detalhando os motivos.
- Exija um relatório médico detalhado: Peça ao seu médico um laudo pormenorizado que explique por que aquele tratamento ou material é indispensável, o que aconteceu com tratamentos anteriores e quais os riscos de atrasar ou alterar a prescrição.
- Acione os canais de defesa: Com esses documentos em mãos, é possível registrar reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou buscar orientação com um advogado especialista em Direito do Consumidor para a obtenção de uma medida liminar na Justiça, garantindo o início ou a continuidade do tratamento em caráter de urgência.
Na relação entre o consumidor e a operadora de saúde, a vida e o bem-estar técnico do paciente devem prevalecer sobre qualquer planilha de custos. A prescrição médica não é uma mera sugestão ao plano, é a indicação do melhor tratamento para o caso do consumidor.
Flávio Henrique Caetano de Paula Maimone
Advogado especialista em Direito do Consumidor, sócio do Escritório de advocacia e consultoria Caetano de Paula & Spigai | Sócio fundador da @varbusinessbeyond consultoria e mentoria em LGPD. Doutorando e Mestre em Direito Negocial com ênfase em Responsabilidade Civil na Universidade Estadual de Londrina (UEL). Diretor do Instituto Brasileiro de Política e Direito do Consumidor (BRASILCON). Associado Titular do IBERC (Instituto Brasileiro de Estudos de Responsabilidade Civil). Professor convidado de Pós Graduação em Direito Empresarial da UEL. Autor do livro “Responsabilidade civil na LGPD: efetividade na proteção de dados pessoais”. Colunista do Jornal O LONDRINE̅NSE. Instagram: @flaviohcpaula
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