Por Flávio Caetano de Paula Maimone
Receber um “não” da operadora de saúde em um momento de fragilidade é uma das experiências mais estressantes que alguém pode passar. A boa notícia é que a lei brasileira protege o consumidor com rigor nessas situações.
Se você ou alguém da sua família teve um procedimento, exame ou cirurgia negado, veja os passos fundamentais para garantir seus direitos:
1. O documento de ouro: a negativa por escrito
Se o plano negar o atendimento, não saia do hospital ou desligue o telefone apenas com a resposta verbal.
Seu direito: De acordo com as regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o plano é obrigado a fornecer uma negativa formal e por escrito, explicando exatamente por que o pedido não foi autorizado.
- Por que isso importa? Sem esse documento, fica mais difícil provar o erro da empresa caso você precise de ajuda jurídica ou administrativa.
2. O médico é quem decide o tratamento (e não o plano)
Uma das desculpas mais comuns é: “Esse tratamento não está no rol da ANS”.
- A realidade: A lista da ANS é apenas o mínimo que o plano deve oferecer. Se o seu médico (que conhece o seu caso) prescreveu um tratamento específico, o plano não tem autoridade técnica para dizer que aquele remédio ou cirurgia não é adequado. O entendimento da maioria dos juízes hoje é de que, se a doença é coberta, o tratamento indicado pelo médico também deve ser. Cada caso deve ser analisado com atenção e cuidado.
3. Urgência e Emergência: A regra das 24 horas
Muitas pessoas acham que precisam esperar meses de “carência” antes de usar o plano em casos graves.
- Fique atento: Em casos de urgência (acidentes ou complicações na gravidez) ou emergência (risco de morte ou lesões irreparáveis), o prazo de carência máximo é de apenas 24 horas após a assinatura do contrato. Se o plano negar atendimento nessas condições alegando que você é um cliente “novo”, ele está cometendo uma ilegalidade.
4. Onde buscar ajuda imediata?
Se a conversa amigável com o plano não funcionou, você tem três caminhos:
ANS e consumidor.gov.br: Registre uma reclamação oficial. Muitas vezes, a operadora volta atrás para evitar multas pesadas desses órgãos.
Judiciário: Quando a vida está em risco e o tempo é curto, advogados podem entrar com um pedido de “liminar”. Isso é uma decisão rápida de um juiz obrigando o plano a autorizar o tratamento.
5. Já paguei pelo procedimento. O que fazer?
Se já houve a negativa e você já efetuou o pagamento, analise a possibilidade com seu advogado de confiança para pedir o reembolso.
Foto principal: imagem gerada por IA/ChatGpt
Flávio Henrique Caetano de Paula Maimone
Advogado especialista em Direito do Consumidor, sócio do Escritório de advocacia e consultoria Caetano de Paula & Spigai | Sócio fundador da @varbusinessbeyond consultoria e mentoria em LGPD. Doutorando e Mestre em Direito Negocial com ênfase em Responsabilidade Civil na Universidade Estadual de Londrina (UEL). Diretor do Instituto Brasileiro de Política e Direito do Consumidor (BRASILCON). Associado Titular do IBERC (Instituto Brasileiro de Estudos de Responsabilidade Civil). Professor convidado de Pós Graduação em Direito Empresarial da UEL. Autor do livro “Responsabilidade civil na LGPD: efetividade na proteção de dados pessoais”. Colunista do Jornal O LONDRINE̅NSE.
Instagram: @flaviohcpaula
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