Por Flávio Caetano de Paula Maimone
A recente decisão da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determinou que um plano de saúde deve cobrir cirurgia robótica para câncer de próstata, reacende um debate fundamental no ordenamento jurídico brasileiro: o equilíbrio entre as normativas das agências reguladoras e a proteção à vida e aos direitos do consumidor.
O caso em questão, que envolveu a indicação médica de uma prostatovesiculectomia radical laparoscópica pela técnica robótica, ilustra com precisão a necessidade de uma interpretação jurídica que coloque o paciente, consumidor, no centro da proteção contratual.
A “Taxatividade Mitigada” do Rol da ANS
Historicamente, as operadoras de planos de saúde ancoravam suas negativas de cobertura na alegação de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seria taxativo. Ou seja, se um tratamento não estivesse na lista, a operadora não teria obrigação de custeá-lo.
Contudo, o STJ, em alinhamento com o Supremo Tribunal Federal (STF – ADI 7.265), consolidou o entendimento da taxatividade mitigada. O relator do caso, ministro João Otávio de Noronha, destacou que em situações excepcionais, como é o caso de tratamentos oncológicos, a rigidez do rol da ANS deve ser flexibilizada. Desde que cumpridos critérios técnicos que atestem a eficácia e a necessidade do tratamento superior aos métodos convencionais, a cobertura torna-se imperativa e é dever do plano cobrir.
A ótica do Direito do Consumidor: a abusividade da negativa
A relação entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde é, indiscutivelmente, uma relação de consumo. Sob a luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47).
Quando um plano de saúde oferece cobertura para o tratamento de uma doença (neste caso, o câncer de próstata), é abusiva a recusa em custear a técnica mais moderna – exemplo da cirurgia robótica – e indicada pelo médico assistente simplesmente por não constar em uma lista administrativa. O Direito do Consumidor consagra que a legítima expectativa do paciente ao contratar um plano de saúde é a salvaguarda de sua vida e integridade física. O médico, e não a operadora ou a agência reguladora, é o profissional capacitado para eleger a terapêutica mais adequada. Limitar essa escolha é ferir a própria finalidade do contrato.
O direito ao ressarcimento integral dos gastos, incluse cirúrgicos
Uma das consequências mais diretas da negativa abusiva de cobertura é o ônus financeiro repassado indevidamente ao paciente. No caso julgado pelo STJ, foi restabelecido o direito do consumidor.
O direito ao ressarcimento das despesas médicas, inclusive cirúrgicos, nasce exatamente no momento em que a operadora falha em sua obrigação contratual e legal. Se o consumidor, premido pela urgência e gravidade da doença (como o câncer), vê-se obrigado a custear a cirurgia de forma particular, o ordenamento jurídico lhe garante a restituição integral desses valores. A decisão do STJ, ao condenar o plano ao ressarcimento, reafirma o princípio da reparação integral do dano (art. 6º, VI, do CDC). O consumidor não pode ser penalizado financeiramente por buscar a preservação de sua saúde quando o serviço deveria ter sido prestado pela seguradora.
O julgamento da Quarta Turma do STJ representa uma vitória significativa para a dignidade da pessoa humana e para a defesa do consumidor. O reconhecimento da taxatividade mitigada e a garantia de ressarcimento por negativas indevidas enviam uma mensagem clara: em contratos de saúde, a preservação da vida e a indicação técnica do médico assistente, em atenção ao direito fundamental de proteção do consumidor, devem prevalecer sobre listas administrativas limitativas.
Foto principal: Imagem gerada por IA/ChatGPT
Flávio Henrique Caetano de Paula Maimone
Advogado especialista em Direito do Consumidor, sócio do Escritório de advocacia e consultoria Caetano de Paula & Spigai | Sócio fundador da @varbusinessbeyond consultoria e mentoria em LGPD. Doutorando e Mestre em Direito Negocial com ênfase em Responsabilidade Civil na Universidade Estadual de Londrina (UEL). Diretor do Instituto Brasileiro de Política e Direito do Consumidor (BRASILCON). Associado Titular do IBERC (Instituto Brasileiro de Estudos de Responsabilidade Civil). Professor convidado de Pós Graduação em Direito Empresarial da UEL. Autor do livro “Responsabilidade civil na LGPD: efetividade na proteção de dados pessoais”. Colunista do Jornal O LONDRINE̅NSE.
Instagram: @flaviohcpaula
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