Por Flávio Caetano de Paula Maimone
A recente decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) impôs regras mais rígidas para a cobertura de tratamentos que não estão na lista da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e os pedidos de cobertura precisarão ser mais criteriosos para conseguirem liberação por decisão judicial
Se você recebeu uma negativa de cobertura com o argumento de que o tratamento está “fora do Rol da ANS”, saiba que ainda é possível lutar pelo seu direito, mas o caminho agora (com a decisão do STF) condiciona a liberação com o cumprimento de cinco requisitos cumulativos.
O STF reconheceu a validade da Lei de 2022, que permite a cobertura fora da lista, mas estabeleceu critérios técnicos que não estão previstos em Lei e, portanto, com erros que precisarão ser sanados, mas até lá, a decisão do STF representa novo desafio ao fomento da defesa do consumidor.
Os 5 requisitos cumulativos para cobertura fora do rol da ANS
Para que o seu plano de saúde seja obrigado a custear um procedimento, medicamento ou terapia que não está formalmente no Rol da ANS, precisará ser comprovado, na Justiça, o cumprimento simultâneo das seguintes condições:
- Prescrição Médica: O tratamento deve ser indicado por profissional habilitado (médico ou dentista) que acompanha o seu caso.
- Registro na ANVISA: O medicamento ou a tecnologia de saúde deve ter registro ativo na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
- Inexistência de Alternativa no Rol: Você deve comprovar que não há nenhuma alternativa terapêutica eficaz já prevista na lista da ANS que seja adequada para o seu caso específico.
- Comprovação de Eficácia: O tratamento deve ter eficácia e segurança comprovadas por estudos científicos de alto grau de evidência, conforme a Medicina Baseada em Evidências.
- Ausência de Negativa da ANS: Não pode haver uma negativa expressa de incorporação daquele tratamento feita pela própria ANS.
O que essa decisão muda na prática?
Não basta a prescrição do médico. A simples recomendação médica, antes suficiente em muitos casos judiciais, precisa vir acompanhada de comprovação científica e da demonstração de que não há outra opção na lista da ANS.
Isso quer dizer que a ação judicial contra o plano de saúde exigirá uma documentação técnica muito mais detalhada, com relatórios médicos que justifiquem a ineficácia das opções do Rol para aquele caso específico.
Se você está em uma situação de urgência ou enfrentando uma negativa, o tempo é crucial. Procure por advogado especialista na área e vá atrás de seu direito.
Foto: Antonio Augusto/STF
Flávio Henrique Caetano de Paula Maimone
Advogado especialista em Direito do Consumidor, sócio do Escritório de advocacia e consultoria Caetano de Paula & Spigai | Sócio fundador da @varbusinessbeyond consultoria e mentoria em LGPD. Doutorando e Mestre em Direito Negocial com ênfase em Responsabilidade Civil na Universidade Estadual de Londrina (UEL). Diretor do Instituto Brasileiro de Política e Direito do Consumidor (BRASILCON). Associado Titular do IBERC (Instituto Brasileiro de Estudos de Responsabilidade Civil). Professor convidado de Pós Graduação em Direito Empresarial da UEL. Autor do livro “Responsabilidade civil na LGPD: efetividade na proteção de dados pessoais”. Colunista do Jornal O Londrinense. Instagram: @flaviohcpaula
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