Por Flávio Caetano de Paula Maimone
Na primeira parte desta reflexão, discutimos como a interferência dos planos de saúde na conduta terapêutica fere a autonomia médica e desrespeita o Código de Defesa do Consumidor. Vimos que a operadora garante o risco contratual, mas não tem competência técnica para ditar o tratamento — afinal, quem examina o paciente é o médico, e não a planilha de custos da seguradora.
Agora, avançamos para o plano prático: o que fazer quando a recusa acontece e como transformar a prescrição médica em um verdadeiro escudo jurídico para o consumidor?
Quando uma operadora de saúde nega um procedimento, o argumento padrão costuma ser genérico: “tratamento não previsto no rol” ou “existência de terapia alternativa na rede”. Para derrubar essa justificativa burocrática em juízo, um receituário simples muitas vezes não basta. É preciso o laudo médico qualificado. O médico assistente precisa detalhar no documento:
- O diagnóstico preciso e o estágio clínico atual do paciente.
- A justificativa técnica de por que aquele medicamento, órtese ou procedimento específico é insubstituível. Riscos de sua ausência e benefícios da cobertura.
- A ineficácia das alternativas oferecidas pelo plano (demonstrando que os tratamentos padrão do rol não atendem à especificidade daquele organismo).
- Referências à literatura científica, diretrizes internacionais ou bula aprovada, quando aplicável.
Quando o médico assume essa postura ativa na fundamentação, ele blinda o paciente contra a burocracia e fornece ao advogado (e ao juiz) os elementos técnicos que contribuirão para a conquista do objetivo: a liberação do procedimento prescrito pelo médico.
Junta médica própria não tem valor hieráquico
Muitos planos de saúde tentam legitimar suas negativas alegando o parecer de uma “junta médica” própria. É fundamental que o consumidor e os profissionais saibam: a junta médica da operadora não tem valor hierárquico superior ao médico que acompanha o paciente.
O médico assistente é quem construiu o vínculo terapêutico, realizou o exame físico e acompanha a evolução diária do quadro. A junta da operadora atua em conflito de interesses evidente (afinal, quanto menos gastam, maior o lucro da empresa). O parecer de um auditor interno jamais pode se sobrepor à indicação fundamentada do especialista que assiste o paciente.
O passo a passo prático diante da negativa
Se você recebeu uma negativa de cobertura, a atuação precisa ser firme e imediata:
- Exija a negativa por escrito: o plano de saúde deve fornecer a negativa por escrito, com a justificativa técnica e contratual.
- Reúna a prescrição robusta: Solicite ao seu médico um laudo detalhado conforme apontado anteriormente.
- Busque orientação jurídica especializada: Com o protocolo de recusa e o laudo em mãos, acione um advogado especialista em Direito do Consumidor.
A saúde não pode esperar o lucro
A judicialização da saúde não é um capricho, mas um mecanismo de correção de rumos contra abusos contratuais sistemáticos. Defender o respeito à prescrição médica é, em última análise, defender o direito à vida com dignidade.
Enquanto o mercado de saúde suplementar enxergar pacientes como números e médicos como subordinados de planilhas, caberá à união entre a ciência médica e a firmeza do Direito garantir que a caneta do médico continue sendo a única bússola válida para a cura.
Flávio Henrique Caetano de Paula Maimone
Advogado especialista em Direito do Consumidor, sócio do Escritório de advocacia e consultoria Caetano de Paula & Spigai | Sócio fundador da @varbusinessbeyond consultoria e mentoria em LGPD. Doutorando e Mestre em Direito Negocial com ênfase em Responsabilidade Civil na Universidade Estadual de Londrina (UEL). Diretor do Instituto Brasileiro de Política e Direito do Consumidor (BRASILCON). Associado Titular do IBERC (Instituto Brasileiro de Estudos de Responsabilidade Civil). Professor convidado de Pós Graduação em Direito Empresarial da UEL. Autor do livro “Responsabilidade civil na LGPD: efetividade na proteção de dados pessoais”. Colunista do Jornal O LONDRINE̅NSE.
Instagram: @flaviohcpaula
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