Por Flávio Caetano de Paula Maimone
O consumidor contrata plano de saúde, efetua o pagamento mensal – mesmo quando não usa o plano – para, quando precisar, poder receber tratamento necessário e indicado pelo médico, sem desembolsar grandes quantias. É uma segurança para o consumidor que pode efetuar referido pagamento mensal.
Todavia, alguns contratos de plano de saúde trazem cláusulas excludentes, ou seja, condições no contrato que trariam aquelas situações que não seriam cobertas. É o caso, muitas vezes, de órteses e próteses.
Por muito tempo, as cláusulas contratuais que excluem ou restringem coberturas não vinham com o devido e necessário destaque em relação às demais cláusulas, com violação ao Código de Defesa do Consumidor.
Isso porque o CDC determina que as cláusulas restritivas de direitos dos consumidores sejam postas com destaque para permitir imediata e fácil compreensão pelo consumidor (artigo 54, § 4º, CDC). Quando as cláusulas que limitam direitos não possuem destaque em relação às demais cláusulas, sem diferenciá-las das demais, há desacordo com o sistema de proteção e defesa do consumidor, sendo nulas de pleno direito tais cláusulas.
Portanto, essas cláusulas de planos de saúde que restringem direitos (como órtese e prótese) e excluem cobertura, sem o devido destaque, são nulas.
Além disso, o próprio Superior Tribunal de Justiça reconhece que há distinção a ser feita, mesmo que a cláusula seja válida. Nessa análise, deve ser verificada se a prótese e órtese é ou não inerente ao ato cirúrgico. Se for inerente ao ato cirúrgico e a cirurgia em si for coberta pelo plano, deve igualmente haver cobertura do material inerente ao ato cirúrgico, ou seja, deve haver cobertura da prótese.
Como exemplo, o STJ, no julgamento do REsp n. 1.569.684/SP, entendeu que há dever de cobertura de lente intraocular inerente ao ato cirúrgico previsto no plano de saúde em cirurgia de catarata, devendo o plano cobrir tanto a cirurgia quanto a lente intraocular, declarando, ainda, o STJ que a previsão contratual em sentido diverso é ilegal, devendo a mesma ser afastada para garantir o dever de cobertura integral.
O consumidor que já pagou por prótese e órtese (além de outros materiais inerentes a ato cirúrgicos) pode pedir pelo reembolso e o consumidor que ainda não pagou pode pedir a cobertura integral. Caso seja negado pelo plano, o Judiciário poderá, conforme o caso, ser acionado para fazer valer o direito do consumidor.
Flávio Caetano de Paula Maimone
Advogado especialista em Direito do Consumidor, sócio do Escritório de advocacia e consultoria Caetano de Paula & Spigai | Doutorando e Mestre em Direito Negocial com ênfase em Responsabilidade Civil na Universidade Estadual de Londrina (UEL). Diretor do Instituto Brasileiro de Política e Direito do Consumidor (BRASILCON). Associado Titular do IBERC (Instituto Brasileiro de Estudos de Responsabilidade Civil). Professor convidado de Pós Graduação em Direito Empresarial da UEL. Autor do livro “Responsabilidade civil na LGPD: efetividade na proteção de dados pessoais”. Instagram: @flaviohcpaula
