Por Flávio Caetano de Paula Maimone
Muitos beneficiários de planos de saúde são surpreendidos com a negativa de custeio para procedimentos, cirurgias ou medicamentos de alto custo. Geralmente, as operadoras sustentam tais negativas com base na ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou na existência de cláusulas limitativas contratuais.
Contudo, há entendimento jurisprudencial — inclusive pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) — que protege o consumidor contra condutas que coloquem em risco o objeto principal do contrato: a preservação da saúde e da vida.
O embate: Rol da ANS e a Taxatividade Mitigada
Atualmente, vivemos, também, sob o regime da Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu a natureza exemplificativa, em regra, do Rol da ANS. Isso significa que, se houver prescrição médica fundamentada em evidências científicas, o plano não pode, pura e simplesmente, negar o tratamento apenas por ele não constar na lista de referência da agência reguladora.
Embora alguns planos de saúde tentem dizer que normas da ANS seriam aquelas que planos devam seguir, a Lei 9.656/1998 (alterada pela Lei 14.454/2022) e a Lei 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor) são fundamentais legislações que, obrigatoriamente, devem ser cumpridas pelos planos de saúde.
O que fazer diante da negativa?
Se você recebeu um “não” da operadora, siga este passo a passo para fundamentar a busca pelo seu direito:
- Exija a negativa por escrito: A operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer a negativa por escrito, em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifica.
- Solicite o Relatório Médico detalhado: O médico assistente deve elaborar um laudo explicando a urgência, a necessidade do tratamento específico e por quais motivos eventuais alternativas constantes do Rol da ANS não são eficazes para o caso específico.
- Protocolo na Ouvidoria e ANS: Antes de judicializar, formalize a reclamação nos canais internos e no portal da ANS. Isso demonstra a tentativa de solução amigável (boa-fé objetiva).
- Ação Judicial com Pedido de Liminar: Em casos de urgência, o advogado pode ingressar com uma ação com pedido de tutela de urgência (liminar).
Não aceite a negativa. Busque seus direitos!
Flávio Henrique Caetano de Paula Maimone
Advogado especialista em Direito do Consumidor, sócio do Escritório de advocacia e consultoria Caetano de Paula & Spigai | Sócio fundador da @varbusinessbeyond consultoria e mentoria em LGPD. Doutorando e Mestre em Direito Negocial com ênfase em Responsabilidade Civil na Universidade Estadual de Londrina (UEL). Diretor do Instituto Brasileiro de Política e Direito do Consumidor (BRASILCON). Associado Titular do IBERC (Instituto Brasileiro de Estudos de Responsabilidade Civil).
Professor convidado de Pós Graduação em Direito Empresarial da UEL. Autor do livro “Responsabilidade civil na LGPD: efetividade na proteção de dados pessoais”. Colunista do Jornal O LONDRINE̅NSE.
Instagram: @flaviohcpaula
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