Por Flávio Caetano de Paula Maimone
Após meses de incerteza e investigações, você finalmente recebe um diagnóstico e, mais importante, a prescrição médica para um medicamento vital — a única esperança real de tratamento ou cura. Você respira aliviado… até que o plano de saúde envia a carta fria de negativa de cobertura.
A saúde suplementar é paga por consumidores a peso de ouro para oferecer tranquilidade, mas se transforma em um campo de batalha. As negativas de medicamentos de alto custo têm ampliado significativamente a judicialização no setor, mas o consumidor não está desprotegido.
Os planos de saúde utilizam estratégias padronizadas para negar a cobertura, mas o Poder Judiciário tem se posicionado de forma firme para proteger o consumidor, interpretando as cláusulas restritivas de forma mais favorável ao beneficiário, conforme preceitua o Art. 47 do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e promovendo a defesa do consumidor, de acordo com o preconizado no artigo 5º, XXXII da Constituição Federal.
1. A questão do “Uso Off-Label
- O que o plano alega: O medicamento é aprovado pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), mas o médico o prescreve para uma doença ou condição diferente daquela que consta na bula (off-label). A operadora se recusa a cobrir.
2. A recusa do “Tratamento Domiciliar”
- O que o plano alega: Muitos remédios caros, como quimioterápicos orais, imunobiológicos ou injetáveis, podem ser administrados em casa. O plano nega, alegando que a cobertura se limita a procedimentos realizados em hospitais ou clínicas credenciadas.
3. O Escudo do “Fora do Rol da ANS” (Conexão com a Nova Lei)
- O que o plano alega: O medicamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Essas situações exigem atenção do consumidor, mas o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem garantido a prevalência do Direito do Consumidor, como no julgamento com ementa abaixo transcrita:
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO OFF LABEL. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO.
1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano-referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT) e à prescrição de medicamento off label.
[…]
9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
10. Quanto ao uso off label de medicamento, este Tribunal Superior possui o entendimento firmado de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de medicamento devidamente registrado e indicado pelo médico assistente, ainda que não siga as indicações descritas na bula ou manual registrado na ANVISA.
11. Na hipótese, seja aplicando a jurisprudência do STJ acerca da admissibilidade do uso off label de medicamento no âmbito da Saúde Suplementar, seja aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida do tratamento da moléstia (LES) com base no antineoplásico Rituximabe.
Recurso especial não provido. (REsp n. 2.038.333/AM, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)
Em caso de negativa do medicamento, o consumidor precisa agir rápido e de forma estratégica:
- Exija a Negativa Formal e Fundamentada: A operadora deve fornecer a negativa por escrito, com a justificativa expressa (em até 48h). Este documento é crucial para a via judicial.
- O Laudo é a Arma: Obtenha um Laudo Médico Detalhado e atualizado. O médico deve atestar a ineficácia das alternativas oferecidas pelo plano (se houver) e a urgência/necessidade do medicamento pleiteado, citando estudos científicos ou diretrizes clínicas que embasem a prescrição.
- Procure o Judiciário: Devido à urgência inerente a tratamentos de saúde, o caminho mais eficaz costuma ser a Ação Judicial com Pedido de Tutela de Urgência (Liminar), que pode determinar a cobertura imediata do medicamento.
Com efeito, o Direito do Consumidor é o principal guardião da boa-fé e da função social dos contratos. O plano de saúde, na condição de fornecedor de um serviço essencial, não pode impor limitações arbitrárias que coloquem a vida ou a saúde do consumidor em risco. Prevalece o Direito do Consumidor!
Flávio Henrique Caetano de Paula Maimone
Advogado especialista em Direito do Consumidor, sócio do Escritório de advocacia e consultoria Caetano de Paula & Spigai | Sócio fundador da @varbusinessbeyond consultoria e mentoria em LGPD. Doutorando e Mestre em Direito Negocial com ênfase em Responsabilidade Civil na Universidade Estadual de Londrina (UEL). Diretor do Instituto Brasileiro de Política e Direito do Consumidor (BRASILCON). Associado Titular do IBERC (Instituto Brasileiro de Estudos de Responsabilidade Civil). Professor convidado de Pós Graduação em Direito Empresarial da UEL. Autor do livro “Responsabilidade civil na LGPD: efetividade na proteção de dados pessoais”. Colunista do Jornal O LONDRINE̅NSE. Instagram: @flaviohcpaula
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