Por Flávio Caetano de Paula Maimone
Temos visto um cenário em que se discute o direito do paciente, consumidor, versus o plano de saúde. Mas, além desse olhar, há um outro por vezes ignorado por planos de saúde. Imaginemos uma situação em que um paciente receba o diagnóstico de uma doença grave. Após exames rigorosos, o médico especialista (de confiança do paciente e do próprio plano de saúde que o credencia), após examinar, conhecer histórico e as minúcias de quadro clínico do paciente, prescreve o tratamento. No entanto, dias depois, a autorização é negada por uma autodenominada “junta médica” ou auditoria de um plano de saúde.
Essa inversão de valores tornou-se uma das realidades mais dramáticas e recorrentes no Direito do Consumidor brasileiro. E é preciso dizer com todas as letras: o plano de saúde cobre a doença e garante o acesso à rede, mas não tem competência — jurídica ou técnica — para ditar a conduta terapêutica.
O limite legal da operadora: a cobertura é do risco, não da terapia
Para compreender a abusividade dessas negativas, é fundamental separar dois conceitos que as operadoras de saúde insistem em confundir: a cobertura contratual e o método de tratamento.
A legislação estabelece que o contrato de plano de saúde restringe-se às doenças cobertas (respeitadas as exclusões legais e as diretrizes de segmentação), mas não ao tipo de tratamento que o médico repute indispensável para salvar a vida ou restabelecer a saúde do segurado.
Quando o plano de saúde veta um medicamento, uma órtese, uma cirurgia minimamente invasiva ou uma terapia específica prescrita pelo médico assistente, ele ultrapassa a fronteira do contrato e interfere ilegalmente na relação médico-paciente. O auditor de plano de saúde não examina o doente; ele examina custos. E a saúde do consumidor não pode ser tratada como mera rubrica contábil.
A medicina evolui mais rápido que a burocracia
Um dos maiores argumentos em defesa da autonomia médica reside na velocidade da medicina moderna. Terapias inovadoras, procedimentos avançados e o uso de medicamentos off-label (quando o remédio é indicado para uma finalidade diferente da bula, mas com respaldo em literatura científica) salvam vidas diariamente.
A famigerada desculpa do “Rol Taxativo da ANS” perdeu o fôlego diante da Lei nº 14.454/2022, que garantiu a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não listados pela agência reguladora, desde que haja comprovação científica da eficácia ou recomendação de órgãos de destaque internacional.
Nesse cenário, a palavra do médico que assiste o paciente tem peso probatório preponderante. É ele quem assume a responsabilidade civil e ética pelo tratamento. A operadora não pode sobrepujar o julgamento clínico fundamentado com base em negativas padronizadas e impessoais.
O impacto jurídico: abusividade e excesso de ações causadas pelas negativas
À luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), a negativa infundada de procedimento médico prescrito viola frontalmente a boa-fé objetiva (art. 4º, III), coloca o consumidor em desvantagem exagerada e fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 51, IV e IX, do CDC).
Por vezes, planos de saúde dizem que haveria excesso de litigiosidade na área da saúde e dizem que seriam os consumidores os causadores desse cenário. Por óbvio que atuarmos para corrigir a causa (negativa indevida) e não a consequência (consumidores buscando Judiciário para restabelecer direitos) é o caminho para solução do que seria um excessivo número de ações judiciais no tema.
Basta aos planos de saúde passarem a confiar nos médicos que o próprio plano de saúde credencia e indica aos consumidores e cobrir os tratamentos prescritos. É preciso restabelecer respeito ao médico.
O papel do médico
Para o paciente que enfrenta a recusa do plano, o médico assistente deixa de ser apenas o profissional da cura e passa a ser um aliado jurídico indispensável. Um laudo médico detalhado, robusto, que cite literatura científica idônea e explique objetivamente por que aquele tratamento específico é o único viável para o caso (demonstrando a ineficácia das alternativas genéricas propostas pelo plano), é a maior arma em uma ação judicial.
Do ponto de vista ético e legal, a medicina e o direito caminham de mãos dadas. O respeito à prescrição médica não é apenas uma prerrogativa de classe profissional; é uma salvaguarda intransigível do direito à vida e à saúde do consumidor.
Enquanto os planos de saúde insistirem em substituir o estetoscópio pela calculadora, o Poder Judiciário — respaldado pelo CDC — continuará firme para lembrar que quem cuida de vidas é a medicina, e não o balanço financeiro da operadora.
Flávio Henrique Caetano de Paula Maimone
Advogado especialista em Direito do Consumidor, sócio do Escritório de advocacia e consultoria Caetano de Paula & Spigai | Sócio fundador da @varbusinessbeyond consultoria e mentoria em LGPD. Doutorando e Mestre em Direito Negocial com ênfase em Responsabilidade Civil na Universidade Estadual de Londrina (UEL). Diretor do Instituto Brasileiro de Política e Direito do Consumidor (BRASILCON). Associado Titular do IBERC (Instituto Brasileiro de Estudos de Responsabilidade Civil). Professor convidado de Pós Graduação em Direito Empresarial da UEL. Autor do livro “Responsabilidade civil na LGPD: efetividade na proteção de dados pessoais”. Colunista do Jornal O LONDRINE̅NSE.
Instagram: @flaviohcpaula
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