Por Flávio Caetano de Paula Maimone
Um dos embates mais dramáticos no Direito à Saúde ocorre quando um consumidor, ainda cumprindo o período de Cobertura Parcial Temporária (CPT) por doença preexistente, enfrenta uma situação de urgência ou emergência. Nesse cenário, as operadoras frequentemente utilizam uma interpretação restritiva para limitar o atendimento às primeiras 12 horas, negando cobertura de internação e tratamento necessários.
O que diz a Lei
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), em seu artigo 12, inciso V, alínea “c”, é taxativa: o prazo máximo de carência para casos de urgência e emergência é de 24 horas.
Dessa forma, qualquer cláusula contratual ou norma infralegal (como resoluções da ANS ou do antigo CONSU) que tente estender esse prazo ou limitar o atendimento após o diagnóstico de urgência é considerada nula e abusiva. A jurisprudência, consolidada pela Súmula 597 do STJ, não deixa margem para dúvidas: ultrapassadas 24 horas da assinatura do contrato, a cobertura para urgência deve ser plena.
O abuso e ilegalidade da limitação temporal de atendimento (As “12 Horas”)
A tese de que a operadora só deve custear as primeiras 12 horas de atendimento de urgência, eximindo-se da internação hospitalar, confronta o objetivo principal do contrato: a preservação da vida e da saúde.
- O entendimento do Judiciário:
- Se o médico assistente declara que a internação é necessária para garantir a sobrevivência ou evitar sequelas irreparáveis, a limitação temporal de 12 horas torna-se inócua.
- Negar a continuidade do tratamento em meio a uma crise de saúde equivale a interromper o socorro, configurando uma falha grave na prestação do serviço e violação à boa-fé objetiva.
CPT X Urgência
A Cobertura Parcial Temporária (que restringe cirurgias e UTIs por 24 meses em casos de doenças preexistentes) não prevalece sobre quadros de urgência e emergência. A lógica é simples: a CPT aplica-se a procedimentos eletivos e programados. Diante do imprevisto e do risco de morte, a natureza do contrato de seguro transita da “previsibilidade” para a “assistência imediata”, afastando a restrição da doença preexistente.
Consequências jurídicas da negativa
Quando a operadora insiste na limitação das 12 horas ou na carência da CPT em casos críticos, ela se sujeita a:
- Tutela de Urgência: Determinação judicial imediata para custeio integral da internação.
- Danos Morais: O entendimento majoritário é de que a negativa indevida de cobertura em situações de urgência gera dano moral in re ipsa (presumido), pois ofende direitos da personalidade e pode, ainda, gerar consequências nocivas, como agravar o sofrimento e a angústia do paciente já fragilizado.
O plano de saúde é contratado para os momentos de maior vulnerabilidade. Permitir que uma resolução administrativa se sobreponha à lei federal e ao direito à vida seria esvaziar a própria função social do contrato. Em casos de urgência, o relógio do lucro deve parar para que o coração do paciente possa continuar batendo.
Flávio Henrique Caetano de Paula Maimone
Advogado especialista em Direito do Consumidor, sócio do Escritório de advocacia e consultoria Caetano de Paula & Spigai | Sócio fundador da @varbusinessbeyond consultoria e mentoria em LGPD. Doutorando e Mestre em Direito Negocial com ênfase em Responsabilidade Civil na Universidade Estadual de Londrina (UEL). Diretor do Instituto Brasileiro de Política e Direito do Consumidor (BRASILCON). Associado Titular do IBERC (Instituto Brasileiro de Estudos de Responsabilidade Civil). Professor convidado de Pós Graduação em Direito Empresarial da UEL. Autor do livro “Responsabilidade civil na LGPD: efetividade na proteção de dados pessoais”. Colunista do Jornal O LONDRINE̅NSE.
Instagram: @flaviohcpaula
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