Por Flávio Caetano de Paula Maimone
Receber uma negativa de cobertura para tratamentos complexos por parte do plano de saúde pode ser frustrante e causar ansiedade. No entanto, é importante saber que você tem direitos e pode tomar medidas para tentar reverter essa situação.
Para isso, lembre-se de documentar tudo, incluindo: correspondências trocadas com o plano de saúde; relatórios médicos; protocolos de atendimento; notificações de negativas.
1. Verifique a motivação da negativa
O primeiro passo é entender o motivo pelo qual o plano de saúde negou a cobertura. As operadoras de saúde são obrigadas a fornecer uma justificativa por escrito para a negativa. Em geral, planos de saúde negam com algumas alegações, tais como: O tratamento não estaria incluído no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar); haveria expressa exclusão contratual daquela cobertura; até mesmo uma alegação de que o tratamento seria experimental ou estético.
2. Consulte o rol de procedimentos da ANS
Verifique se o tratamento ou procedimento está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. A ANS atualiza regularmente essa lista, que define os tratamentos mínimos que todos os planos de saúde devem cobrir. O rol contempla o mínimo obrigatório a receber cobertura. Caso não esteja no rol, ainda assim pode ser o caso de dever de cobertura.
3. Verifique o relatório do seu médico de confiança
Se seu médico está prescrevendo um tratamento específico, ele deve lhe fornecer um relatório fundamentando a necessidade desse tratamento. É importante que o relatório contenha:
- Diagnóstico do paciente;
- Descrição detalhada do tratamento necessário;
- Justificativa técnica e científica para o tratamento;
- E, atenção, as consequências da não realização do tratamento para saúde e até para vida do paciente.
4. Recurso administrativo ou pedido de reanálise junto ao Plano de Saúde
Com a negativa e o relatório médico em mãos, entre com um pedido de reanálise no plano de saúde. Solicite formalmente a revisão da negativa, apresentando todos os documentos e justificativas necessárias.
5. Reclamação na ANS e no consumidor.gov.br
Se o plano de saúde mantiver a negativa, registre uma reclamação na ANS e no consumidor.gov.br
6. Busque orientação jurídica
Para todas as etapas, você pode estar acompanhado por advogado. Mas, caso ainda não tenha contratado advogado e se as etapas anteriores não resultaram em uma resolução favorável, procure orientação de um advogado especializado em direito do consumidor e saúde. Ele poderá analisar seu caso e orientá-lo sobre as melhores estratégias jurídicas.
7. Ação judicial
Se necessário, você pode ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde. Os tribunais têm sido favoráveis aos consumidores em muitos casos, especialmente quando se trata de tratamentos essenciais para a saúde e a vida do paciente. Pode se o caso de buscar uma liminar para obrigar o plano a fornecer o tratamento imediatamente.
Apesar da negativa, essencial não desistir
Lidar com a negativa de cobertura para tratamentos complexos pode ser um processo desafiador, mas é essencial não desistir. Conhecer seus direitos e seguir os passos adequados pode aumentar significativamente suas chances de sucesso. Lembre-se de que sua saúde e bem-estar são prioridades, e há recursos disponíveis para ajudá-lo a garantir o tratamento necessário. Estar acompanhado por advogado pode facilitar seu processo mesmo antes de se decidir ajuizar a ação.
Flávio Henrique Caetano de Paula Maimone
Advogado especialista em Direito do Consumidor, sócio do Escritório de advocacia e consultoria Caetano de Paula & Spigai | Sócio fundador da @varbusinessbeyond consultoria e mentoria em LGPD. Doutorando e Mestre em Direito Negocial com ênfase em Responsabilidade Civil na Universidade Estadual de Londrina (UEL). Diretor do Instituto Brasileiro de Política e Direito do Consumidor (BRASILCON). Associado Titular do IBERC (Instituto Brasileiro de Estudos de Responsabilidade Civil). Professor convidado de Pós Graduação em Direito Empresarial da UEL. Autor do livro “Responsabilidade civil na LGPD: efetividade na proteção de dados pessoais”. Colunista do Jornal O Londrinense. Instagram: @flaviohcpaula
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