Por Flávio Caetano de Paula Maimone

Em pleno 2021 e ainda há negativas abusivas e indevidas por planos de saúde. É interessante observar a distância – por vezes notada – entre a publicidade e a prática de alguns planos de saúde. Em recentes de decisões judiciais, verificamos a conduta ilícita de negar acesso a consumidores.

O Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, condenou plano de saúde a reembolsar a consumidora em R$27 mil e a indenizar por danos morais em mais R$ 5 mil. No caso julgado, o plano de saúde negou cobertura de stents utilizados em angioplastia, colocados com urgência na consumidora.

A paciente, ao realizar exames pré-operatórios para cirurgia no ombro, descobriu problema cardíaco (fez novo exame, desta vez o cateterismo) quando informada que precisaria colocar – com urgência – 3 stents. Após realizar o procedimento, foi cobrada pelo hospital que a informou da negativa do plano de saúde. O Judiciário, procurado pela consumidora, corrigiu o caso e condenou o plano pelos danos materiais e morais.

As negativas de planos de saúde acontecem de diversas formas: recusa de cobertura de próteses inerentes a atos cirúrgicos, de procedimentos de urgência ou emergência, de procedimento ainda não integrante do rol da ANS (mas de doença coberta pelo plano que oferece outro tratamento).

Observamos que a oferta de tratamento diverso ao eleito pelo médico como o adequado para o caso do paciente interfere tanto na saúde do consumidor quanto no prognóstico do médico. Os Tribunais reiteradamente decidem que o plano de saúde contrata a cobertura de doenças e enfermidades, mas não do tratamento em si, que é de competência do médico.

Ou seja, cabe ao médico realizar a investigação do quadro clínico do paciente e, ao realizar o diagnóstico, também cabe ao médico indicar as possibilidades terapêuticas ao paciente, com quem deve ser decidido o procedimento a ser adotado. O plano de saúde não pode interferir nessa decisão, salvo quando se tratar de procedimento experimental ou não aprovado ainda pelas autoridades sanitárias brasileiras.

Outra recusa comum, ou melhor, outra fonte de recusas comuns se dá não pela doença ou pelo tratamento em si, mas pelo tipo de contrato firmado pelo consumidor, se adaptado ou não à Lei dos planos de saúde, discriminando o chamado contrato antigo. Nesse contrato, há maior concentração de recusas e negativas de planos de saúde, como foi no caso compartilhado acima.

Flávio Caetano de Paula Maimone

Advogado especialista em Direito do Consumidor, sócio do Escritório de advocacia e consultoria Caetano de Paula & Spigai | Mestre em Direito Negocial na Universidade Estadual de Londrina (UEL). Diretor do Instituto Brasileiro de Política e Direito do Consumidor (BRASILCON). Professor convidado de Pós Graduação em Direito da UEL. @flaviohcpaula

Foto: Pexels

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